Αλέξανδρος Νταφόπουλος MD,PhD, Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1935 από τους Stain και Leventhal και αποτελεί μία από τις πιο συχνές αιτίες ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών στις γυναίκες. Είναι σημαντική αιτία ανωμαλίας του κύκλου και της ωοθυλακιορρηξίας, υπογονιμότητας, κλινικού υπερανδρογονισμού και μεταβολικής δυσλειτουργίας. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση ανδρογόνων, δυσλειτουργία στην ωοθυλακιορρηξία ή/και πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα. Έχουν κατά καιρούς προταθεί διάφορα κριτήρια διάγνωσης του συνδρόμου, με επικρατή αυτά που πρότειναν το 2003 στο Rotterdam η Ευρωπαϊκή (ESHRE) αλλά και η Αμερικάνικη (ASRM) Εταιρία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (Rotterdam criteria 2003) και τα οποία περιλαμβάνουν τουλάχιστον δύο από τις τρεις ακόλουθες καταστάσεις, για να διαγνωσθεί μια γυναίκα με PCOS:
- Ολίγο-ωθυλακιορρηξία ή/και ανωοθυλακιορρηξία.
Οι διαταραχές ωορρηξίας, που παρουσιάζονται συχνά ως διαταραχές του κύκλου, αποτελούν αιτία υπογονιμότητας, περίπου, στο 25% των υπογόνιμων ζευγαριών. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO), ταξινόμησε τις διαταραχές ωορρηξίας σε 3 κατηγορίες. Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ανήκει στη κατηγορία 2 των διαταραχών ωορρηξίας και αντιπροσωπεύει, περίπου, το 85% του συνόλου τους. Συνήθως, οι γυναίκες με PCOS εμφανίζουν αραιομηνόρροια, δηλαδή, κύκλους μεγαλύτερους των 35 ημερών, στους οποίους δεν συμβαίνει ωοθυλακιορρηξία (ρήξη δηλαδή του ωοθυλακίου κατά το μέσο του κύκλου για να απελευθερωθεί το ωάριο που περιέχει) και, επομένως, δεν παράγεται ωάριο προς γονιμοποίηση. Ο εργαστηριακός προσδιορισμός της προγεστερόνης κατά την 21η ημέρα του κύκλου, επιβεβαιώνει το γεγονός αυτό, καθώς τα επίπεδα της δεν αυξάνονται, όπως, συμβαίνει σε ένα φυσιολογικό ωοθυλακιορρηκτικό κύκλο.
- Κλινικός ή/και βιοχημικός υπερανδρογονισμός.
Κλινικά οι γυναίκες με PCOS, μπορεί να εμφανίσουν σημεία υπερανδρογονισμού (που προκαλούνται, δηλαδή, από αυξημένη συγκέντρωση ανδρογόνων), όπως είναι ο δασυτρυχισμός, η ακμή, η αλωπεκία κ.α.). Η βιοχημική επιβεβαίωση της υπερανδρογοναιμίας δεν είναι πάντα εφικτή, καθώς, ο προσδιορισμός των επιπέδων της ελεύθερης τεστοστερόνης στο αίμα γίνεται με αξιοπιστία σε λίγα μόνο μικροβιολογικά εργαστήρια και με συγκεκριμένη μέθοδο. Ένας έμμεσος τρόπος είναι ο προσδιορισμός της ορμόνης SHBG, η οποία όταν είναι χαμηλή υποδηλώνει υψηλή συγκέντρωση ανδρογόνων, ενώ η μέτρηση της ανδροστενεδιόνης στο αίμα δεν συστήνεται ως ρουτίνα κατά τη διερεύνηση του PCOS.
- Πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών υπερηχογραφικά.
Τα υπερηχογραφικά κριτήρια για τη διερεύνηση του PCOS δεν είναι ειδικά και σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται από μόνα τους για να διαγνώσουμε μια γυναίκα με το σύνδρομο. Περιλαμβάνουν, όπως περιγράφηκαν στο Rotterdam το 2003, την παρουσία 12 ή περισσότερων ωοθυλακίων, μικρότερα από 10mm σε κάθε ωοθήκη, ή/και αυξημένο όγκο των ωοθηκών (μεγαλύτερη από 10ml). Το γεγονός, όμως, ότι αυτήν την υπερηχογραφική εικόνα βλέπουμε πολύ συχνά και σε φυσιολογικές γυναίκες χωρίς PCOS, καθιστά τα κριτήρια αυτά μη ειδικά και μη ικανά από μόνα τους να θέσουν τη διάγνωση.
Επιπλέον, για να τεθεί η διάγνωση του PCOS, θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις που το μιμούνται, όπως π.χ. νόσοι του θυρεοειδούς, μη κλασική Συγγενής Υπερπλασία των επινεφριδίων, υπερπρολακτιναιμία, όγκοι που εκκρίνουν ανδρογόνα κ.α.
Πόσο συχνό είναι το PCOS?
Το PCOS παρατηρείται σε 5-7% των γυναικών και είναι υπεύθυνο για τουλάχιστον 80% των περιπτώσεων υπογονιμότητας, που οφείλονται σε διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας. Είναι, επομένως, η πιο συχνή αιτία ενδοκρινολογικής υπογονιμότητας.
Ποια είναι τα συνηθισμένα συμπτώματα του PCOS?
- Διαταραχή του κύκλου.
Οι διαταραχές του κύκλου, μπορεί να περιλαμβάνουν, αμηνόρροια (απουσία του κύκλου), συχνομηνόρροια (συχνές περίοδοι), αραιομηνόρροια (κύκλοι μεγαλύτεροι των 35 ημερών), υπερμηνόρροια (περίοδοι με πολύ αυξημένη ροή) ή εντελώς ακανόνιστους κύκλους.
- Υπογονιμότητα
- Παχυσαρκία
Έως και 80% των γυναικών με PCOS είναι υπέρβαρες
- Δασυτριχισμός
Έως 70% των γυναικών με PCOS εμφανίζουν αυξημένη τριχοφυΐα στο πρόσωπο, στη στήθος, στη κοιλιά ή στους μηρούς.
- Ακμή
Σοβαρή ακμή ή ακμή μετά την εφηβεία, που δεν ανταποκρίνεται στις συνηθισμένες θεραπείες.
- Λιπαρό δέρμα
- Μελανίζουσα άκανθωση
Δερματοπάθεια, με εμφάνιση σκοτεινών δερματικών περιοχών, ιδίως στις πτυχές του σώματος.
- Υπερινσουλιναιμία
Είναι μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα. Φυσιολογικά η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται στο πάγκρεας και ο ρόλος της είναι να δεσμεύει τη γλυκόζη του αίματος. Έτσι, μετά από ένα γεύμα το πάγκρεας παράγει ινσουλίνη, ώστε να δεσμεύσει τη γλυκόζη και να τη χρησιμοποιήσει ως πηγή ενέργειας. Οι γυναίκες με PCOS που εμφανίζουν ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη, αναγκάζονται να παράγουν μεγαλύτερα ποσά ινσουλίνης για να δεσμεύσουν τη γλυκόζη του αίματος, με αποτέλεσμα να προκύπτει υπερινσουλιναιμία.
- Υπνική άπνοια
Η άπνοια κατά τη διάρκεια του ύπνου, αποτελεί μια κατάσταση, όπου διακόπτεται η αναπνοή για μικρά χρονικά διαστήματα, ενώ η ασθενής κοιμάται, με αποτέλεσμα να εμφανίζει κόπωση και υπνηλία, κατά τη διάρκεια της ημέρας. Έχει παρατηρηθεί ότι η υπνική άποια παρουσιάζεται έως και στις μισές γυναίκες με PCOS.
Ποια είναι η αιτία του PCOS?
Παρόλο που το PCOS είναι αρκετά συχνό, τα ακριβή του αίτια δεν είναι απόλυτα γνωστά. Φαίνεται ότι αποτελεί μια κατάσταση πολυπαραγοντική. Η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, τα υψηλά επίπεδα της LH και η αυξημένη συγκέντρωση ανδρογόνων, αποτελούν τους βασικούς παράγοντες του συνδρόμου.
Τι είναι η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη?
Είναι μια κατάσταση στην οποία τα κύτταρα δεν ανταποκρίνονται στην επίδραση της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα να αυξάνονται. Αυτό οδηγεί σε μεγαλύτερη παραγωγή ινσουλίνης, καθώς ο οργανισμός προσπαθεί να μεταφέρει τη γλυκόζη μέσα στα κύτταρα. Αυτή η κατάσταση προδιαθέτει για ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη και συνδέεται, επίσης, με τη μελανίζουσα ακάνθωση.
Τι προκαλούν τα αυξημένα ανδρογόνα?
Η υπερβολική παραγωγή ανδρογόνων, μπορεί να εμποδίσει τις ωοθήκες από το να απελευθερώσουν ένα ωάριο κάθε μήνα (διαδικασία που φυσιολογικά ονομάζεται ωοθυλακιορρηξία). Προκαλείται έτσι η λεγόμενη ανοωθυλακιορρηξία, που είναι η βασική αιτία υπογονιμότητας σε γυναίκες με PCOS. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης μπορούν να προκαλέσουν δασυτρυχισμό και ακμή, που παρατηρούνται σε πολλές γυναίκες με PCOS.
Υπάρχουν αυξημένοι κίνδυνοι υγείας για τις γυναίκες με PCOS?
Το PCOS επηρεάζει όλο το γυναικείο οργανισμό και όχι μόνο το αναπαραγωγικό σύστημα. Μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για ορισμένες καταστάσεις, κάποιες από τις οποίες είναι σοβαρές και μπορεί να έχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις. Η αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2, καρδιαγγειακών παθήσεων και μεταβολικού συνδρόμου. Επιπλέον, οι γυναίκες με PCOS έχουν αυξημένο κίνδυνο για να εμφανίσουν υπερπλασία του ενδομητρίου (το εσωτερικό στρώμα της μήτρας, το ενδομήτριο, γίνεται παθολογικά παχύ), γεγονός που αυξάνει το κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου. Η ολιγομηνόροια ή η αμηνόρροια σε γυναίκες με PCOS, μπορεί να προδιαθέτει για υπερπλασία του ενδομητρίου ή ακόμη και για εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου. Σε γυναίκες με αμηνόρροια, συνιστάται η χορήγηση προγεσταγόνων για να προκαλέσουμε περίοδο, τουλάχιστον κάθε τρείς ή τέσσερις μήνες. Τέλος, δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση του PCOS με καρκίνο των ωοθηκών ή των μαστών.
Μπορεί το PCOS να επηρεάσει την εγκυμοσύνη?
Οι μαιευτικές επιπλοκές είναι αυξημένες σε γυναίκες με PCOS. Η συχνότητα της αυτόματης αποβολής είναι 20-40% υψηλότερη σε γυναίκες με PCOS, ενώ ο κίνδυνος οι γυναίκες αυτές να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη κυήσεως, υπέρταση της κύησης, προεκλαμψία και πρόωρο τοκετό, είναι, επίσης, αυξημένος σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Ειδικότερα, ο κίνδυνος ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη της κύησης σε γυναίκες με PCOS είναι ανεξάρτητος από το BMI. Επιπλέον, τα μωρά των γυναικών με PCOS, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών.
Ποια είναι η αντιμετώπιση των γυναικών με PCOS?
- Τροποποίηση της καθημερινότητας (Lifestyle changes)
Η θεραπεία πρώτης γραμμής σε υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με PCOS, είναι η τροποποίηση της καθημερινότητας (lifestyle changes) των γυναικών αυτών, που περιλαμβάνει 5-10% απώλεια του σωματικού τους βάρους, με διαιτητική παρέμβαση και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.
- Αντισυλληπτικά
Η χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων, σε γυναίκες που δεν επιθυμούν τεκνοποίηση, μπορεί να διορθώσει τον υπερανδρογονισμό και τις διαταραχές του κύκλου. Η χρήση των αντισυλληπτικών δισκίων πρέπει να γίνεται, όμως, με προσοχή, καθώς αυξάνει το κίνδυνο για φλεβική θρόμβωση, ιδίως σε γυναίκες παχύσαρκες, μεγαλύτερες των 40 ετών, καπνίστριες ή με ιστορικό φλεβοθρόμβωσης. Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί κυκλικά μόνο προγεσταγόνο, συνεχόμενα μόνο προγεσταγόνο ή να τοποθετηθεί σπιράλ προγεστερόνης, που προσφέρουν επίσης αντισύλληψη, ομαλοποίηση του κύκλου, καθώς και μείωση του κινδύνου υπερπλασίας του ενδομητρίου. Τέλος, σε περιπτώσεις σοβαρού υπερανδρογονισμού, μπορούμε να χορηγήσουμε δισκία αντιανδρογόνων.
- Κιτρική κλομιφαίνη – λετροζόλη
Αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας σε υπογόνιμες γυναίκες με PCOS, που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν. 8-10 γυναίκες με PCOS θα εμφανίσουν ωοθυλακιορρηξία μετά τη χορήγηση κλομιφαίνης και, περίπου, 50% των γυναικών αυτών θα τεκνοποιήσουν. Εμφανίζει σαφώς καλύτερα αποτελέσματα σε μη παχύσαρκες γυναίκες με PCOS (BMI<30 kg/m2). Σε παχύσαρκες γυναίκες με PCOS (BMI>30kg/m2), η χορήγηση λετροζόλης, εμφανίζει καλύτερα ποσοστά κύησης σε σύγκριση με τη κλομιφαίνη, όμως, η λετροζόλη δεν έχει επίσημη ένδειξη χορήγησης στη χώρα μας για αυτό το λόγο.
- Μετφορμίνη
Η μετφορμίνη χρησιμοποιείται συχνά για την αντιμετώπιση του δασυτρυχισμού, παρόλο που οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας (ΕSCPG), προτείνουν να μην χρησιμοποιείται ως ρουτίνα, καθώς, φαίνεται να είναι λιγότερο ωφέλιμη σε σύγκριση με τα αντισυλληπτικά ή τα αντιανδρογόνα. Σε γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη, η μετφορμίνη μπορεί να χορηγηθεί μόνη ή σε συνδυασμό με κλομιφαίνη, παρόλο που η χορήγηση μόνο κλομιφαίνης έχει καλύτερα αποτελέσματα. Η θεραπεία με μετφορμίνη μπορεί να βρει εφαρμογή, κυρίως σε γυναίκες με αποδεδειγμένη διαταραχή στη ανοχή της γλυκόζης.
- Θεραπεία με γοναδοτροπίνες
Σε γυναίκες όπου η θεραπεία με από του στόματος αγωγή δεν επιτυγχάνει ωοθυλακιορρηξία, τυπικά το επόμενο βήμα είναι η χορήγηση ενέσεων FSH, με ή χωρίς προσθήκη LH (γοναδοτροπίνες). Οι ενέσιμες γοναδοτροπίνες προκαλούν επιτυχία ωοθυλακιορρηξίας στις περισσότερες γυναίκες, στις οποίες η χορήγηση κλομιφαίνης ήταν ανεπιτυχής, ενώ 45-60% των γυναικών αυτών θα επιτύχουν εγκυμοσύνη μετά τη χορήγηση χαμηλών δόσεων γοναδοτροπινών. Τα μειονεκτήματα της χορήγησης γοναδοτροπινών περιλαμβάνουν την αύξηση του κινδύνου για πολύδυμη κύηση, καθώς και για εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
- Λαπαροσκοπική Χειρουργική
Μια εναλλακτική μέθοδος για να προκαλέσουμε ωοθυλακιορρηξία σε γυναίκες με PCOS είναι η λαπαροσκοπική ηλεκτροκαυτηρίαση των ωοθηκών (laparoscopic ovarian drilling). Αναφέρθηκε πρώτη φορά το 1984, και αποτελεί και σήμερα εναλλακτική λύση, σε γυναίκες που δεν απαντούν στη θεραπεία με κλομιφαίνη και λετροζόλη, με ή χωρίς τη προσθήκη μετφορμίνης. Συχνά, συνδυάζεται με τη διενέργεια διαγνωστικής υστεροσκόπησης και τα οφέλη της είναι μακροχρόνια. Μπορεί να εφαρμοστεί σε γυναίκες με PCOS που δεν επιθυμούν να τεκνοποιήσουν άμεσα και στις οποίες η χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων έχει αντένδειξη (υπέρβαρες γυναίκες με υπέρταση και παθολογική καμπύλη σακχάρου), ενώ σε γυναίκες με PCOS που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, εμφανίζει τα ίδια ποσοστά επιτυχίας με τη χορήγηση γοναδοτροπινών, με σαφώς μικρότερο κίνδυνο για πολύδυμη κύηση και σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Ξεκάθαρο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η υποβολή της γυναίκας σε χειρουργείο, με όσους κινδύνους αυτό συνεπάγεται (επιπλοκές του χειρουργείου, συμφύσεις).
- Βαριατρική χειρουργική
Μπορεί να αποτελέσει λύση σε παθολογικά παχύσαρκες γυναίκες με PCOS (BMI > 40 ή BMI > 35) και συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων, που σχετίζονται με τη παχυσαρκία. Η Βαριατρική χειρουργική μπορεί να έχει εφαρμογή σε αυτές τις γυναίκες, εάν όλες οι άλλες στρατηγικές απώλειας βάρους έχουν αποτύχει. Η Βαριατρική χειρουργική μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια έως 60% του πλεονάζοντος βάρους και να βελτιώσει, έτσι, το σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση και τη δυσλιπιδαιμία, που μπορεί να συνυπάρχουν, αλλά και την αντίσταση στην ινσουλίνη, την υπερανδρογοναιμία και τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου. Σε περίπτωση που εφαρμοστεί, πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν οι σοβαροί κίνδυνοι, που μπορεί να προκύψουν, εξαιτίας της πολυπλοκότητας της επέμβασης.
