Του Γεώργιου Πούλιου
Ειδικού Αλλεργιολόγου, Παίδων – Ενηλίκων
Η κνίδωση είναι μια αλλεργία του δέρματος που εκδηλώνεται με χαρακτηριστικά εξανθήματα που ονομάζονται πομφοί (καντήλες ή πετάλες) και συνοδεύεται από έντονο κνησμό (φαγούρα). Ο όρος κνίδωση προέρχεται ετυμολογικά από την αρχαία λέξη «κνίδη» που σημαίνει τσουκνίδα. Είναι αρκετά συχνή πάθηση, αφού υπολογίζεται ότι το 15-20% του γενικού πληθυσμού μπορεί να παρουσιάσει ένα επεισόδιο οξείας κνίδωσης κάποια στιγμή στη ζωή του.
Οι πομφοί έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση δηλαδή ελαφρά ανασηκωμένο (πρησμένο) δέρμα, άλλοτε κυκλικό και άλλοτε με ασαφές σχήμα που μοιάζει με γεωγραφικό χάρτη. Είναι συνήθως ωχροί στο κέντρο και ερυθροί στην περιφέρεια αρχικά και στη συνέχεια ροζ και υποχωρούν αν τους ασκηθεί πίεση. Οι πομφοί έχουν μεταναστευτικό χαρακτήρα., δηλαδή εμφανίζονται σε σημεία του σώματος, μετά από λίγες ώρες εξαφανίζονται και επανεμφανίζονται σε άλλα σημεία. ( Εικόνα 1)
Το συνοδό σύμπτωμα είναι συνήθως κνησμός, όμως υπάρχει πιθανότητα να συνυπάρχει καύσος ή άλγος. Οι βλάβες είναι κατά κανόνα μαλακές αλλά στην κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου είναι σκληρές (διηθημένες). Η διάμετρος των πομφών μπορεί να είναι πολύ μικρή (να μοιάζουν σαν βλατίδες ) έως πολύ μεγάλη (πλάκες , συρρέοντες πομφοί) ή γραμμές (δερμογραφισμός). Η κνίδωση συχνά, σε ένα ποσοστό 40%, συνοδεύεται από αγγειοίδημα.
Μορφές κνίδωσης
Ι) Οξεία κνίδωση
ΙΙ) Χρόνια Κνίδωση
Η κνίδωση όταν διαρκεί λιγότερο από 6 εβδομάδες θεωρείται οξεία, αντίθετα όταν διαρκεί πάνω από 6 εβδομάδες ονομάζεται χρόνια .
Από όλους τους ασθενείς που θα εμφανίσουν οξεία κνίδωση (δηλαδή ποσοστό 15- 25% του γενικού πληθυσμού), περίπου ο ένας στους δέκα θα έχει τελικά χρονική διάρκεια συμπτωμάτων (με καθημερινή ή σχεδόν καθημερινή εμφάνιση εξανθημάτων) μεγαλύτερη από 6 εβδομάδες. Στην περίπτωση αυτή η πάθηση ονομάζεται χρόνια κνίδωση. Η χρόνια κνίδωση εμφανίζεται συχνότερα σε ενήλικες, μεταξύ των οποίων προσβάλει πιο συχνά τις γυναίκες. Την χρόνια κνίδωση την διακρίνουμε σε δύο κατηγορίες κυρίως:
Σε ιδιοπαθή ή αυτόματη (αυθόρμητη) όταν δεν υπάρχει κάποιος εξωτερικός παράγοντας που να την προκαλεί. Εμφανίζεται αυτόματα και απρόβλεπτα. Είναι η συνηθέστερη μορφής χρόνιας κνίδωσης.
Σε φυσικές κνιδώσεις όπως ο δερμογραφισμός, η κνίδωση εκ ψύχους, η χολινεργική, η ηλιακή κνίδωση, κ.ά. , στις οποίες κάποιος εξωτερικός παράγοντας όπως το η τριβή, το ψύχος ή η αυξημένη θερμοκρασία προκαλούν το εξάνθημα.
Αίτια της κνίδωσης
Η οξεία κνίδωση μπορεί να προκληθεί και από μη αλλεργικά αίτια. Η συχνότερη μη αλλεργική αιτία κνίδωσης είναι οι εμπύρετες ιώσεις σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας, κυρίως κατά τη διάρκεια των χειμερινών μηνών.
Στην περίπτωση αυτή η αιτία της κνίδωσης βρίσκεται στην υπερπαραγωγή από τον οργανισμό ουσιών (όπως παράγοντες του συμπληρώματος, προσταγλανδίνες και λευκοτριένια) που κατ’ αρχάς λειτουργούν συμβάλλοντας στην ενίσχυση της άμυνας, έχουν όμως ως παράπλευρη δράση την πρόκληση κνίδωσης.
Επίσης, κνίδωση μπορεί να προκληθεί και από φάρμακα, όχι μέσω αλλεργίας, αλλά μέσω συγκεκριμένων οδών του μεταβολισμού (με πιο χαρακτηριστικά παραδείγματα την ασπιρίνη και τα σκιαγραφικά μέσα που χρησιμοποιούνται στις ακτινολογικές εξετάσεις).
Τα αίτια της χρόνιας κνίδωσης είναι ακόμη άγνωστα. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να βρεθεί κάποιο άλλο υποκείμενο νόσημα που την προκαλεί ( αυτοάνοση πάθηση) ή κάποια χρόνια λοίμωξη.
Οι χρόνιες λοιμώξεις από βακτήρια, ιούς, παράσιτα ή μύκητες, είναι η πιο συχνή αιτία χρόνιας κνίδωσης. Παραδείγματα τέτοιων χρόνιων λοιμώξεων είναι η χρόνια βακτηριακή φλεγμονή των κόλπων του προσώπου (παραρρινοκολπίτιδα), οι χρόνιες ηπατίτιδες, η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (μικρόβιο που προκαλεί έλκος στομάχου) και οι παρασιτικές λοιμώξεις, όπως η εχινόκοκκος κύστη ήπατος, και οι οξύουροι.
Επίσης έχουν θεωρηθεί διάφοροι παράγοντες ότι την προκαλούν, όπως η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto), και το ψυχικό στρες .
Κνίδωση και Αγγειοοίδημα
Το αγγειοοίδημα που εμφανίζεται με κνίδωση δεν είναι πιθανό να προκαλέσει οίδημα ευαίσθητων δομών όπως η γλώσσα ή ο λάρυγγας και συνεπώς να οδηγήσει σε απόφραξη των αεροφόρων οδών. Είναι οίδημα υποδορίου ιστού. (Εικόνα 2)
Αντίθετα, στο αγγειοοίδημα χωρίς κνίδωση επιβάλλεται να γίνεται έλεγχος για συμμετοχή του λάρυγγα, κατάσταση δυνητικά επικίνδυνη, η οποία, σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσει και σε οξεία αναφυλαξία (αλλεργικό shock). Το αγγειοοίδημα χωρίς κνίδωση μπορεί να οφείλεται σε μια αλλεργική αντίδραση, σε λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ όπως η ασπιρίνη, αντιυπερτασικά –αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Α-ΜΕΑ) , να αποτελεί εκδήλωση του κληρονομικού ή επίκτητου αγγειοοιδήματος ή να είναι ιδιοπαθές , δηλ. δεν ανευρίσκεται αιτιολογία παρά τον λεπτομερή κλινικοεργαστηριακό έλεγχο.
Η οξεία κνίδωση, συνοδευόμενη ή όχι από αγγειοοίδημα, μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης ή από άλλα αίτια. Ως αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης προκύπτει σε άμεση χρονική συσχέτιση (το πολύ εντός μιας ώρας, συνήθως εντός λίγων λεπτών) με την επαφή του ασθενούς με ουσία (τροφή, φάρμακο, τσίμπημα μέλισσας ή σφήκας κ.α.) στην οποία είναι αλλεργικός.
Υπάρχει συσχέτιση τροφών και κνίδωσης;
Πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε δίαιτες ,κάποιες φορές ιδιαίτερα αυστηρές – εξαντλητικές , αλλά στη μέγιστη πλειοψηφία δεν έχουν κανένα αποτέλεσμα, εκτός από το να αδυνατίζουν τον ασθενή και να εξαντλούν φυσικά με προφανή αποτέλεσμα για την ποιότητα της ζωής του. Δεν υπάρχουν ορθά τεκμηριωμένες επιδημιολογικές μελέτες που να υποστηρίζουν τις τροφές ως αίτιο της χρόνιας κνίδωσης.
Κάποιες τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε ισταμίνη ή τυραμίνη έχουν ενοχοποιηθεί ενίοτε όπως ορισμένα ψάρια (σκουμπρί) , η ντομάτα, το κρασί, τα τυριά, όπως επίσης τροφές με χρωστικές, συντηρητικά, που μπορούν να επιδεινώσουν τα συμτώματα της κνίδωσης. Στις περιπτώσεις αυτές η εμφάνιση των συμπτωμάτων μπορεί να γίνει σχετικά καθυστερημένα (εντός 4-12 ωρών από την κατανάλωση της τροφής) και κατά τρόπο δοσοεξαρτώμενο.
Πολλές φορές συγχέεται με την τροφική αλλεργία. Η τροφική αλλεργία υπάρχει ως οντότητα, αλλά έχει άλλη κλινική εικόνα.
Για παράδειγμα, εάν ασθενής αλλεργικός σε ξηρούς καρπούς , καταναλώσει από απροσεξία ή από άγνοια ξηρούς καρπούς , τότε εντός λεπτών θα εμφανίσει κνίδωση ή και αγγειοοίδημα. (ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ – ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ) Στην περίπτωση αυτή η αντίδραση μπορεί να περιοριστεί στο δέρμα ή να συμπεριλάβει και άλλα όργανα του σώματος (όπως το έντερο με εμετούς, τους πνεύμονες με βήχα και δύσπνοια και να προκαλέσει πτώση στην πίεση του αίματος) οπότε η αντίδραση που προκύπτει ονομάζεται αναφυλαξία ή αλλεργικό shock.
Ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνια αλλεργική κνίδωση
Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η χρόνια κνίδωση είναι μια πάθηση που επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών σε πολύ μεγάλο βαθμό. Ο ενοχλητικός κνησμός (φαγούρα) και η παραμόρφωση του δέρματος από τα εξανθήματα ή το αγγειοοίδημα, προκαλεί απουσίες από την εργασία, μειωμένη ενασχόληση με δραστηριότητες εκτός εργασίας και έντονο αίσθημα ανασφάλειας. Η ψυχολογική επιβάρυνση που δημιουργείται, επιτείνει ακόμη περισσότερο την εμφάνιση νέων εξανθημάτων, διότι σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των πομφών παίζουν και νευρικοί μηχανισμοί, που επιδεινώνονται από το αίσθημα άγχους. Είναι άκρως σημαντική λοιπόν, η στενή επαφή του ασθενούς με τον ειδικό αλλεργιολόγο και η ανάπτυξη αισθήματος εμπιστοσύνης. Οι ασθενείς με χρόνια κνίδωση δεν κινδυνεύουν από αναφυλαξία ή αλλεργικό shock. Ωστόσο, χρειάζονται ψυχολογική υποστήριξη, ώστε να αποφορτιστούν από τα αρνητικά συναισθήματα που προκαλεί η νόσος, να την αποδεχτούν και, με την κατάλληλη θεραπεία, να την ξεπεράσουν.
Διάγνωση της κνίδωσης
Όταν λοιπόν, η χρονική διάρκεια του εξανθήματος υπερβαίνει τις 6 εβδομάδες, καθίσταται απαραίτητη η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η κλινική εξέταση από ειδικό αλλεργιολόγο ώστε να αποκλεισθεί η ύπαρξη μιας φυσικής κνίδωσης. Επιπλέον, είναι απαραίτητος ο ειδικός εργαστηριακός έλεγχος που θα καθοδηγήσει στην πιθανή αιτία της χρόνιας κνίδωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ανθεκτικής κνίδωσης μπορεί να απαιτηθεί βιοψία της βλάβης του δέρματος ή τέστ αυτόλογου ορού.
Θεραπεία στην κνίδωση
Αντισταμινικά στην χρόνια αλλεργική κνίδωση.
Η θεραπεία είναι συμπτωματική με σκοπό την καταστολή του εξανθήματος της χρόνιας κνίδωσης, του κνησμού και της αποκατάστασης της ποιότητας ζωής των ασθενών. Πολλές φορές όταν διακόπτουμε τα φάρμακα, το εξάνθημα επιστρέφει. τον πρώτο και κύριο λόγο έχουν τα αντιισταμινικά φάρμακα. Τα σύγχρονα, δεύτερης γενιάς όπως ονομάζονται, αντιισταμινικά φάρμακα είναι πολύ αποτελεσματικά στον έλεγχο των συμπτωμάτων της νόσου, τόσο της φαγούρας (κνησμού) όσο και των πομφών. Τα φάρμακα αυτά είναι επίσης ασφαλή, γεγονός που επιτρέπει τη χορήγησή τους σε μεγάλες δόσεις χωρίς να προκαλούνται σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτό σημαίνει επίσης, ότι μπορούν να χορηγηθούν για μεγάλα χρονικά διαστήματα, ώστε να επιτευχθεί έλεγχος των συμπτωμάτων της χρόνια κνίδωσης και μετά ο ασθενής να συνεχίσει μακροχρόνια θεραπεία με μια ελάχιστη δόση του φαρμάκου. Αυτό θα του επιτρέπει να έχει μια φυσιολογική ζωή, χωρίς φαγούρα και εξανθήματα, με τη λήψη ενός ασφαλούς φαρμάκου χωρίς παρενέργειες.
Κορτιζόνη στην χρόνια αλλεργική κνίδωση
Στις περιπτώσεις που τα αντισταμινικά από μόνα δεν επαρκούν για τον έλεγχο της νόσου, προστίθενται και άλλα φάρμακα, όπως τα αντιλευκοτριενικά, που είναι επίσης φάρμακα ασφαλή, και η κυκλοσπορίνη, που είναι μεν αποτελεσματική αλλά δεν στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών. Η κορτιζόνη, καλό είναι να χρησιμοποιείται μόνο για σύντομα χρονικά διαστήματα κατά τις εξάρσεις της νόσου.
Θεραπεία σοβαρής επίμονης χρόνιας αυθόρμητης αλλεργικής κνίδωσης με μονοκλωνικό αντίσωμα ομαλιζουμάμπη (omalizumab ή Xolair)
Τα τελευταία χρόνια έχουμε νέα σκευάσματα για την αντιμετώπιση της χρόνιας κνίδωσης . Σε αυτό συνέτεινε η όλο και πιο ευρεία χρήση ενός ειδικού βιολογικού φαρμάκου αντί-IgE με το όνομα ομαλιζουμάμπη (omalizumab, Xolair). Το φάρμακο αυτό είναι ένα τεχνητό (μονοκλωνικό) ενέσιμο αντίσωμα που δεσμεύει την ανοσοσφαιρίνη Ε από τον οργανισμό και αρχικά σχεδιάστηκε για την καταπολέμηση του αλλεργικού άσθματος, όπου και χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία. Σταδιακά, η χρήση του επεκτάθηκε και στη θεραπεία των ανθεκτικών μορφών χρόνιας κνίδωσης, δηλαδή εκείνων που δεν ελέγχονται με αντιισταμινικά ή άλλες συμβατικές θεραπείες. Τα αποτελέσματα από τη χρήση της ομαλιζουμάμπης στην ανθεκτική χρόνια κνίδωση είναι πολύ ικανοποιητικά ακόμα και από την πρώτη χορήγηση, οδηγώντας σε ύφεση της νόσου και ανακούφιση των ασθενών. Χορηγείται σε δύσκολες και επίμονες περιπτώσεις χρόνιας κνίδωσης με εξαιρετικά αποτελέσματα.
