Δημήτρης Φώτης, Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος
Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (ΜΑΛΝΗ) χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση λίπους με ή χωρίς τη συνύπαρξη φλεγμονής στο ήπαρ σε άτομα που καταναλώνουν ελάχιστα ή καθόλου αλκοόλ και δεν πάσχουν από άλλη σοβαρή πάθηση του ήπατος.
Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι αυτής της ιατρικής κατάστασης: το λιπώδες ήπαρ ή απλή στεάτωση κατά την οποία το ήπαρ διηθείται από λίπος χωρίς όμως φλεγμονή αυτού και η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα κατά την οποία συνυπάρχει φλεγμονή του ήπατος που δύναται να εξελιχθεί σε ίνωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Αρχικά το ήπαρ λειτουργεί φυσιολογικά όμως καθώς στα κύτταρα του συσσωρεύεται λίπος αλλά και με τη συνδρομή οξειδωτικών και ορμονικών παραγόντων προκαλείται βλάβη που οδηγεί σε φλεγμονή, ίνωση και τελικά κίρρωση που είναι η καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος.
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Το λιπώδες ήπαρ αποτελεί σήμερα την πιο συχνή νόσο του ήπατος στις Η.Π.Α και σε ορισμένες χώρες τις Δ. Ευρώπης και η συχνότητα του συμβαδίζει με αυτή της παχυσαρκίας. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων εμφανίζεται σε άτομα μεταξύ 40 και 60 ετών, ενώ παρατηρείται τελευταία αύξηση και στα παιδιά. Σύμφωνα με μελέτες υπολογίζεται ό,τι το 3% περίπου του πληθυσμού των αναπτυγμένων χωρών παρουσιάζει τη νόσο.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ
Συνήθως η νόσος αποκαλύπτεται όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε υπερηχογράφημα κοιλίας για άλλο λόγο όπως για παράδειγμα στα πλαίσια διερεύνησης για χολολιθίαση (πέτρες στη χοληδόχο κύστη). Σπανίως εκδηλώνεται με αίσθημα κόπωσης ή βάρους στο δεξί άνω μέρος της κοιλιάς και ακόμη σπανιότερα σε προχωρημένα στάδια με συμπτώματα κίρρωσης ή επιπλοκών της όπως ο ασκίτης (συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή χώρα), η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και ο ίκτερος.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις του ήπατος μπορεί να είναι είτε φυσιολογικές είτε ελαφρώς παθολογικές με ήπια αύξηση των τρανσαμινασών ή και των χολοστατικών ενζύμων στο λιπώδες ήπαρ. Στην αλκοολική στεατοηπατίτιδα οι τρανσαμινάσες και τα χολοστατικά ένζυμα είναι πιθανότερο να είναι παθολογικά.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η ακριβής αιτιολογία παραμένει άγνωστη. Φαίνεται ότι καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση της νόσου διαδραματίζει η αντίσταση στην ινσουλίνη, φαινόμενο που κατεξοχήν παρατηρείται σε ασθενείς με διαταραχές του μεταβολισμού (παχυσαρκία κεντρικού ή ανδροειδούς τύπου, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, κ.α.) και χαρακτηρίζεται από περιορισμένη ή πλήρη απουσία ανταπόκρισης του μεταβολισμού της γλυκόζης στην ολοένα και αυξανόμενη έκκριση ινσουλίνης. Υποστηρίζεται ότι η ΜΑΛΝΗ αποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου (παχυσαρκία ανδρικού τύπου, αρτηριακή υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη/σακχαρώδης διαβήτης και υπερλιπιδαιμία).
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Συνήθως η νόσος εμφανίζεται σε άτομα με
- Σακχαρώδη διαβήτη. Τρεις στους τέσσερις ασθενείς με ΜΑΛΝΗ πάσχουν επίσης από διαβήτη.
- Παχυσαρκία /αυξημένο σωματικό βάρος. Ως αυξημένο σωματικό βάρος ορίζεται ο δείκτης μάζας σώματος μεταξύ 25 και 30, ενώ στην παχυσαρκία αυτός είναι μεγαλύτερος του 30.
- Δυσλιπιδαιμία. Περίπου το 80% των ατόμων με ΜΑΛΝΗ έχουν αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων.
Ακόμη έχει συσχετιστεί με:
- Τη χειρουργική αφαίρεση μεγάλου τμήματος του λεπτού εντέρου.
- Φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή, η ταμοξιφαίνη, η μεθοτρεξάτη και η αμιοδαρόνη, καθώς και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς με AIDS.
- Σπανιότερες παθήσεις όπως η νόσος του Wilson, παθήσεις του μεταβολισμού των λιπιδίων και το σύνδρομο επανασίτισης.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Καθώς στα αρχικά στάδια της ΜΑΛΝΗ δεν υπάρχουν συμπτώματα τίθεται συνήθως η υποψία για την παρουσία της από τον εργαστηριακό έλεγχο του ήπατος. Σε άλλες περιπτώσεις διαπιστώνεται υπερηχογραφικά λιπώδες ήπαρ. Σε όλες τις περιπτώσεις θα πρέπει να αποκλεισθούν καταρχήν όλα τα αίτια που δυνητικά προκαλούν διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας (αυτοάνοσες παθήσεις, φάρμακα, ιογενείς ηπατίτιδες, κ.α.). Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στη χρήση αλκοόλ καθώς η αλκοολική νόσος του ήπατος εκδηλώνεται με παρόμοιο τρόπο. Άτομα που καταναλώνουν περισσότερα από 40 γραμμάρια αλκοόλ την εβδομάδα έχουν ήδη ένα σοβαρό λόγο να παρουσιάσουν ηπατοπάθεια.
Η δυσκολία στη διάγνωση έγκειται κυρίως στη διάκριση μεταξύ της απλής στεάτωσης του ήπατος και της στεατοηπατίτιδας. Στις περιπτώσεις αυτές η βιοψία του ήπατος δίνει σημαντικές πληροφορίες για την ακριβή διάγνωση, τη βαρύτητα και την πρόγνωση της νόσου.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η πρόγνωση είναι γενικά καλή για την απλή στεάτωση του ήπατος. Αντιθέτως η στεατοηπατίτιδα θα εξελιχθεί σε κίρρωση σε 9 με 20% των περιπτώσεων. Σε κάθε περίπτωση οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη θνησιμότητα από τους συνυπάρχοντες καρδιαγγειακούς κινδύνους.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη και στους παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου. Έτσι περιλαμβάνει φυσική άσκηση, προσαρμογή της δίαιτας ώστε να είναι χαμηλή σε λιπαρά και πλούσια σε φυτικές ίνες και προσεκτική απώλεια σωματικού βάρους. Σε περίπτωση υπερλιπιδαιμίας και σακχαρώδους διαβήτη θα πρέπει αυτά να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Έχουν κατά καιρούς προταθεί και μελετηθεί πολλοί θεραπευτικοί παράγοντες όπως η βιταμίνη Ε, η μετφορμίνη και η ροσιγλιταζόνη. Επιπλέον οι χειρουργικές επεμβάσεις για τη θεραπεία της παχυσαρκίας φαίνεται ότι βελτιώνουν της εξέλιξη της ΜΑΛΝΗ.
Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται και να προσαρμόζεται στην ιδιαίτερη κλινική κατάσταση του κάθε ασθενούς. Θα πρέπει να εφαρμόζονται πάντα οι διεθνείς οδηγίες ώστε να εξασφαλίζεται η ασφάλεια του ασθενούς και το μέγιστο θεραπευτικό όφελος.