Βασίλειος Παππάς, γαστρεντερολόγος
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελεί αναμφίβολα τη συνηθέστερη πάθηση που καλείται να αντιμετωπίσει ο σύγχρονος γαστρεντερολόγος.
Η νόσος αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου(όξινου ή σπανιότερα αλκαλικού) στον οισοφάγο προκαλεί συμπτώματα ή/και επιπλοκές.
Που οφείλεται η νόσος;
Οι σημαντικότεροι αιτιολογικοί μηχανισμοί της παλιδρόμησης είναι ο χαλαρός κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, η αυξημένη συχνότητα «παροδικών χαλάσεων» του σφιγκτήρα καθώς και η παρουσία διαφραγματοκήλης. Διαιτητικοί παράγοντες (όπως τα μεγάλα γεύματα, τροφές πλούσιες σε λίπος, η καφείνη, η σοκολάτα, το κάπνισμα, χυμοί εσπεριδειδών, αλκοολούχα ποτά και καρυκεύματα), ορισμένα φάρμακα καθώς και η παχυσαρκία συμβάλλουν στη μείωση του τόνου του ανωτέρω σφιγκτήρα και εμφάνιση της νόσου. Σπάνια αίτια αποτελούν οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου και του στομάχου.
Ποιά είναι τα συμπώματα και ποιές οι επιπλοκές της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης;
Τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησς διακρίνονται σε τυπικά, άτυπα και εξωοισοφαγικά. Τα τυπικά συμπτώματα είναι ο οπισθοστερνικός καύσος, οι αναγωγές και ο θωρακικός πόνος. Τα άτυπα αποτελούν η ναυτία, οι όξινες ερυγές και ο πρώιμος κορεσμός ενώ συχνά εξωοισοφαγικά, ο χρόνιος βήχας, το άσθμα, το βράγχος φωνής.
Οι επιπλοκές της νόσου είναι εξίσου σημαντικές και περιλαμβάνουν την εμφάνιση οισοφαγίτιδας (φλεγμονή στον κατώτερο οισοφάγο), πεπτική στένωση του οισοφάγου, οισοφάγο Barrett (προκαρκινική βλάβη) και τέλος αδενοκαρκίνομα οισοφάγου. Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett πρέπει να επιτηρούνται με γαστροσκόπηση σε τακτά χρονικά διαστήματα λόγω του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στον οισοφάγο.
Ενδοσκοπική εικόνα σοβαρής οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση
Ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barrett σε ασθενή με χρόνια συμπτώματα παλνδρομικής νόσου
Υπάρχει σαφής επίδραση της νόσου στην ποιότητα ζωής με μείωση της παραγωγικότητας, αύξηση του διαστήματος εκτός εργασίας και περιορισμός της σωματικής λειτουργικότητας. Έχει επίσης αρνητική πίδραση στις ώρες ύπνου/ανάπαυσης, ενώ η νυχτερινή συμπτωματολογία συνδέεται με μεγαλύτερη επιβάρυνση της καθημερινότητας.
Πως τεκμηριώνεται η διάγνωση και ποιά η θεραπεία της νόσου;
Η διάγνωση της νόσου βασίζεται στη συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συμπτωμάτων, ευρημάτων από αντικειμενικές εξετάσεις όπως η γαστροσκόπηση και η Phμετρία/Εμπέδηση και στην ανταπόκριση στην αντιεκκριτική θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs).
Στους ασθενείς με τυπικά συμπτώματα η απάντηση στην αντιεκκριτική αγωγή επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Αν όμως είναι παρόντα συμπτώματα ΄΄συναγερμού΄΄(απώλεια βάρους, δυσκολία στην κατάποση, σιδηροπενική αναιμία) ή σε περίπτωση αποτυχίας της αγωγής ή υποτροπής των συμπτωμάτων, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε γαστροσκόπηση λόγω αυξημένης πιθανότητας ανεύρεσης επιπλοκών της νόσου.
Επίσης νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν οτι και οι ασθενείς με μαχροχρόνια και συχνά συμπτώματα σε συνδιασμό με παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία, το κάπνισμα και προχωρημένη ηλικία πρέπει επίσης να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση.
Για τη μειοψηφία των ασθενών χωρίς ή με φτωχή ανταπόκριση στην αγωγή και με αρνητικά ευρήματα στη γαστροσκόπηση, η Phμετρία/Εμπέδηση αποτελεί την εξέταση εκλογής. Η εξέταση επιτρέπει την ανίχνευση παθολογικής έκθεσης του οισοφάγου σε όξινη ή μη όξινη παλινδρόμηση και τον προσδιορισμό της συχνότητας των επεισοδίων αυτών. Ένα εντόνως θετικό αποτέλεσμα υποδεικνύει την ανάγκη για θεραπευτική παρέμβαση, σε αντίθεση με αρνητική συσχέτηση όπου τα συμπτώματα του ασθενούς πιθανότατα δεν οφείλονται σε παλινδρόμηση.
Στους παράγοντες κινδύνου για φτωχή ανταπόκριση στην αγωγή περιλαμβάνονται η μεγάλη διάρκεια της νόσου, η ύπαρξη διαφραγματοκήλης, η παρουσία εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων και η έλλειψη συμμόρφωσης στην αγωγή.
Σε ποιούς ασθενείς απαιτείται θεραπεία συντήρησης;
Θεραπεία συντήρησης θα χρειαστούν οι ασθενείς με επιμονή ή υποτροπή των συμπτωμάτων μετά τη διακοπή της αντιεκκριτικής αγωγής και οι ασθενείς με επιπλεγμένη νόσο (σοβαρή οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett), στην όσο το δυνατόν όμως χαμηλότερη αποτελεσματική δοσολογία και σε συνεννόηση με τον θεράποντα γαστρεντερολόγο.
Φυσικά, σημαντικό μέρος της διαχείρησης της νόσου αποτελούν οι συστάσεις για τροποποίηση του τρόπου ζωής/καθημερινότητας όπως η απώλεια βάρους, αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση, η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού και η διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ.
Έχει θέση σήμερα η χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου;
Στις χειρουργικές επιλογές για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης περιλαμβάνονται η λαπαροσκοπική θολοπλαστική και το βαριατρικό χειρουργίο σε παχύσαρκους. Ανάμεσα στους λόγους για χειρουργική παρέμβαση είναι η επιθυμία διακοπής της μακροχρόνιας φαρμακευτικής αγωγής(σε ασθενείς όμως με καλή ανταπόκριση στην αγωγή), η μη συμμόρφωση ή παρενέργειες αυτής και η μεγάλη διαφραγματοκήλη. Επομένως πρέπει να εφαρμόζεται σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς και σε εξειδικευμένα κέντρα.
