Διάγνωση – Πρόληψη – Αποκατάσταση
Του Ιωάννη Γκράβα,
Ειδικός Νευρολόγος
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε :
- Αποφρακτικά (85% του συνόλου) που οφείλονται είτε σε ισχαιμικά μικρού, μεσαίου ή μεγάλου αρτηριακού κλάδου ή σε εμβολικά, συνήθως από καρδιογενές εμβολο.
- Αιμορραγικά (15% του συνόλου) πρωτοπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία λόγω υπέρτασης ή ρήξης ανευρύσματος-αγγειοδυσπλασίας.
Στα ισχαιμικά ΑΕΕ, η ροή του αίματος ενός αγγείου προς τον εγκέφαλο σταματά εξαιτίας θρόμβου που έχει υποστεί βλάβη λόγω αθηροσκλήρυνσης. Το τμήμα του εγκεφάλου που αιματώνεται από τον κλάδο της αρτηρίας υπολειτουργεί ή νεκρώνεται με συνοδό νευρολογική βλάβη αναλόγως της έκτασης και της περιοχής άρδευσης και υποκείμενης ισχαιμίας.
Όταν η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι έως 1 ώρα με πλήρη αποκατάσταση της σημειολογίας, τότε πρόκειται για παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Στα εμβολικά ΑΕΕ , αντίστοιχη βλάβη στον εγκέφαλο προκύπτει συνήθως από καρδιογενές έμβολο που προκαλεί ισχαιμία.
Στην εγκατάσταση της νευρολογικής σημειολογίας, ο ασθενής εμφανίζει συνήθως :
- Αδυναμία αντίστοιχου άνω ή και κάτω άκρου
- Δυσκολία στην ομιλία (Δυσαρθρία ή αφασικές διαταραχές)
- Αισθητικές διαταραχές (αιμωδίες άνω και κάτω άκρου)
- Διαταραχές όρασης (αμαύρωση ετερόπλευρη ή ημιανοψία)
- Δυσκαταποσία
Η κεφαλαλγία προηγείται της εγκατάστασης στα αιμορραγικά ΑΕΕ, και περιγράφεται ως χειρότερος πονοκέφαλος που είχε βιώσει ο ασθενής.
Στα ισχαιμικά ΑΕΕ δεν προηγείται κεφαλαλγία συνήθως εκτός από περιπτώσεις σοβαρών βλαβών απόφραξης ή διαχωρισμού καρωτίδας.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι:
- Ηλικία ( >65 ετών)
- Άρρεν φύλο
- Ιστορικό υπέρτασης
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Υπερλιπιδαιμία
- Κάπνισμα
- Στεφανιαία νόσος
- Κολπική μαρμαρυγή
- Προηγούμενο παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
- Θρομβοφιλική διάθεση.
Στην οξεία φάση του ισχαιμικού ΑΕΕ υπάρχουν οι εξής θεραπευτικές δυνατότητες :
- Ενδοφλέβια θρομβόλυση εντός 4,5 ωρών από την έναρξη συμπτωμάτων
- Μηχανική θρομβεκτομή μεγάλου αρτηριακού στελέχους εντός 6 ωρών από την έναρξη σημειολογίας (η συγκεκριμένη θεραπεία εφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού).
Η πρόληψη ενός ΑΕΕ, διακρίνεται στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή τη ρύθμιση παραγόντων κινδύνου.
Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει τα ΑΕΕ κατά 38% τουλάχιστον ,ενώ η χρήση στατινών με μείωση της χοληστερίνης μειώνει το ΑΕΕ κατά 23%.
Ο διαβήτης αυξάνει κατά 6 φορές τον κίνδυνο για ΑΕΕ, και ως εκ τούτου η ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης είναι σημαντική . Η διακοπή του καπνίσματος , η μείωση του σωματικού βάρους, η άσκηση βοηθάνε κατά πολύ στο να μην συμβεί ΑΕΕ.
Η δευτερογενής πρόληψη αφορά την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και βέλτιστη ρύθμιση των αγγειακών παραγόντων κινδύνων.
Στην κολπική μαρμαρυγή (παροξυσ
μική ή μόνιμη) μια αρρυθμία της καρδιάς που ευθύνεται για έμβολα από τον αριστερό κόλπο που προκαλούν ΑΕΕ, θα πρέπει να λάβει αντιπηκτική αγωγή (κουμαρινικά αντιπηκτικά ή NOAC).
Σε περίπτωση συμπτωματικής στένωσης έσω καρωτίδας >60%,τότε διενεργείται ενδαρτηριεκτομή, προς αποφυγή νέου ΑΕΕ.
Σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ ηλικίας <50 ετών , συνήθως διερευνούμε για ύπαρξη ανοιχτού ωοειδούς τρήματος, διαχωρισμού καρωτίδας, θρομβοφιλίας, αγγεϊτιδες.
Υπάρχει και ένα ποσοστό ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων αδιευκρίνιστης αιτιολογίας(ESUS) όπου ο επιστάμενος έλεγχος για παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με HOLTER ρυθμού καθίσταται απαραίτητος.
Η διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με οξύ ΑΕΕ, ξεκινά με απεικονιστικό έλεγχο ( αξονική τομογραφία εγκεφάλου- μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου) προς διερεύνηση αιμορραγίας ή ισχαιμίας .
Ακολουθεί αιματολογικός-βιοχημικός έλεγχος-καρδιολογικός έλεγχος (echo καρδιάς-ΗΚΓ), triplex καρωτίδων-σπονδυλικών.
Ο ασθενής που θα νοσηλευτεί με ΑΕΕ, δύναται να εμφανίσει παθολογικές επιπλοκές ( π.χ λοίμωξη αναπνευστικού λόγω εισρόφησης-ουρολοίμωξη, ηλεκτρολυτικές διαταραχές).
Σημαντικές είναι και οι νευρολογικές επιπλοκές πρώιμης εμφάνισης( π.χ αιμορραγική μετατροπή ισχαιμικού ΑΕΕ-επιληπτικές κρίσεις), όσο και όψιμες όπως κατάθλιψη, γνωσιακή έκπτωση.
Η αποκατάσταση του ασθενούς πρέπει να αρχίζει το συντομότερο δυνατό στο βαθμό και την ένταση που του επιτρέπεται σύμφωνα με την κλινική του εικόνα.
Απαραίτητη είναι η αναπνευστική φυσικοθεραπεία, η λογοθεραπεία (βελτίωση κατάποσης και ομιλίας), η παθητική ή και ενεργητική κινητοποίηση των μελών που έχουν προσβληθεί.
Η προφύλαξη εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων , η αποφυγή κατακλύσεων, είναι πολύ σημαντικά στην πρόγνωση του ασθενούς.
Μακροπρόθεσμος στόχος της αποκατάστασης ασθενή με ΑΕΕ, είναι η όσο δυνατό καλύτερη λειτουργικότητά του.
Αυτό σημαίνει βελτίωση της κινητικότητας ώστε να βαδίζει είτε ανεξάρτητος είτε με τη λιγότερη βοήθεια, ώστε να αυτοεξυπηρετείται.
Η σπαστικότητα των προσβεβλημένων άκρων, το άλγος των σύστοιχων μελών, οι ορθοκυστικές διαταραχές, η σίτιση αποτελούν εξίσου σημαντικές επιπλοκές μακροπρόθεσμα που χρήζουν συνεχούς βελτίωσης από ομάδα νευρολόγου, φυσικοθεραπευτή, λογοθεραπευτή.
Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί τρίτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και οι επιζώντες ασθενείς εμφανίζουν ενίοτε σημαντική κινητική αναπηρία, γνωσιακή αναπηρία, απώλεια εργασίας ,με πολλές κοινωνικοοικονομικής φύσεως προεκτάσεις.
Η ενημέρωση, η πρόληψη και η σωστή αντιμετώπιση θα βοηθήσουν στο να αντιμετωπίσουμε αρτιότερα τους ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
